ناصحی: ۴۵ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت هستند/ منابع بیمه کمتر از نصف نیاز قانونی است

به گزارش خبرنگار جامعه دفاع‌پرس، محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران امروز در نشست خبری به مناسبت گرامیداشت هفته دولت اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت یکی از بزرگ‌ترین سازمان‌های بیمه‌ای کشور است که وظایف متعددی برای حمایت از مردم در برابر هزینه‌های سنگین حوزه سلامت بر عهده دارد.

وی افزود: حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند و صندوق‌های روستایی، بیمه همگانی، سایر اقشار و کارکنان دولت از جمله صندوق‌های اصلی این سازمان محسوب می‌شوند.

بیمه رایگان ۵ دهک نخست به‌صورت خودکار

ناصحی با اشاره به تکلیف قانونی برای پوشش همگانی بیمه سلامت گفت: طبق قانون، هر ایرانی باید از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و ما در همین مسیر حرکت می‌کنیم تا سازوکاری فراهم شود که همه ایرانیان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

وی ادامه داد: پنج دهک نخست درآمدی جامعه که حدود ۱۰ میلیون نفر را شامل می‌شوند، به‌صورت خودکار و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و اطلاعات آنها بدون نیاز به مراجعه افراد از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی دریافت و در سامانه‌های بیمه سلامت اعمال می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: بخش زیادی از روستاییان نیز به‌صورت رایگان تحت پوشش قرار دارند و برای دهک‌های بعدی نیز با تخفیف‌هایی که دولت در نظر گرفته است، امکان استفاده از بیمه سلامت فراهم شده است.

ناصحی با تأکید بر اینکه هدف سازمان صرفاً افزایش تعداد بیمه‌شدگان نیست، اظهار داشت: مسئله مهم این است که فرد بیمه‌شده در برابر هزینه‌های سنگین درمان، به‌ویژه در بیماری‌های صعب‌العلاج، محافظت شود و بیماری یک فرد موجب فقیر شدن خانواده او نشود.

وی افزود: در شرایط اقتصادی موجود، با وجود کمبود شدید منابع، تلاش کرده‌ایم سازوکار‌های حمایتی بیمه سلامت را حفظ کنیم؛ با این حال منابعی که در اختیار سازمان قرار می‌گیرد، کمتر از نصف منابعی است که قانون تعیین کرده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد گفت: اکنون در ابتدای ماه ششم سال قرار داریم، اما هنوز منابع پیش‌بینی‌شده به‌طور کامل به بیمه سلامت نرسیده است تا بتوانیم مطالبات مؤسسات طرف قرارداد را تسویه کنیم.

ناصحی ضمن عذرخواهی از مراکز طرف قرارداد بابت تأخیر در پرداخت‌ها، ابراز امیدواری کرد با سازوکار‌هایی که دولت پیش‌بینی کرده است، این بدهی‌ها در آینده نزدیک پرداخت شود.

وی گفت: در حال حاضر هزینه‌های ماهانه سازمان حدود ۱۵ تا ۱۵.۵ همت است، اما منابعی که برای توزیع در اختیار داریم کمتر از ۸ همت است؛ بنابراین عملاً کمتر از نیمی از منابع مورد نیاز به دست ما می‌رسد و این مسئله موجب ایجاد بدهی و مشکلاتی در پرداخت‌ها شده است.

پرداخت نزدیک به هزار میلیارد تومان برای بیماران صعب‌العلاج

ناصحی درباره صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج گفت: این صندوق از سال ۱۴۰۱ ایجاد شده و هر سال پربارتر شده است. طی دو تا سه سال اخیر نزدیک به هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم مردم برای درمان بیماری‌های صعب‌العلاج کاهش یافته است.

وی افزود: در برخی بیماری‌های پرهزینه، پوشش دارویی به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد رسیده و پوشش هزینه‌های بستری نیز در حال حاضر ۹۰ درصد است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: بیماران به‌ویژه بیماران سرطانی و افرادی که نیاز به پیوند دارند، اگر به مراکز دولتی و دانشگاهی مراجعه کنند، در بسیاری از موارد هزینه‌های درمان آنها تا ۱۰۰ درصد تحت پوشش قرار می‌گیرد.

ناصحی با اشاره به نقش خیرین در حمایت از بیماران گفت: از خیرین برای کمک به صندوق بیماران صعب‌العلاج و بیمه کردن افراد نیازمند درخواست کمک کرده‌ایم و خوشبختانه کمک‌های خوبی نیز صورت گرفته است.

وی افزود: در برخی موارد، حتی با وجود پوشش بیمه‌ای، بخشی از هزینه دارو برای بیمار باقی می‌ماند. به‌عنوان نمونه، در یک داروی جدید که هزینه ماهانه آن حدود ۲۷ میلیون تومان است، بیمار ممکن است همچنان حدود ۹ میلیون تومان در ماه پرداخت کند که برای خانواده‌های کم‌درآمد فشار سنگینی ایجاد می‌کند.

ناصحی از خیرین و انجمن‌های مرتبط خواست با سازوکار‌های شفاف و مشخصات دقیق بیماران، برای کاهش این هزینه‌ها به بیماران کمک کنند.

۱۰ خدمت پرهزینه در هر استان شناسایی شد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به برنامه‌های این سازمان برای مدیریت هزینه‌ها گفت: یکی از اقدامات مهم ما استفاده از اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت برای شناسایی هزینه‌های غیرمنطقی و خدمات پرهزینه است.

وی ادامه داد: در هر استان ۱۰ خدمت پرهزینه را مشخص کرده‌ایم و بررسی می‌کنیم کدام دارو بیشترین مصرف را دارد، کدام خدمت بیشترین هزینه را ایجاد می‌کند و رشد غیرمنطقی هزینه‌ها در کدام بخش اتفاق افتاده است.

ناصحی افزود: برای استان‌ها جدول مشخصی تهیه و ابلاغ کرده‌ایم و با هر استان توافقنامه‌ای منعقد شده تا با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی، مراکز خصوصی و نظام پزشکی، هزینه‌ها مدیریت و منابع به شکل صحیح‌تری هدایت شود.

وی با بیان اینکه بخشی از هزینه‌های نظام سلامت غیرضروری است، اظهار داشت: برآورد ما این است که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های نظام سلامت می‌تواند هزینه‌های غیرضروری یا پرت باشد و باید تلاش کنیم این منابع به جای درمان‌های غیرضروری، به سمت ارتقای سلامت مردم هدایت شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از تلاش برای اصلاح نظام پرداخت خبر داد و گفت: نظام پرداخت فعلی به‌ازای ارائه هر خدمت، هزینه‌های بیمه را به‌شدت افزایش داده و زمینه برخی سوءاستفاده‌ها را نیز فراهم می‌کند.

ناصحی افزود: پیشنهاد نظام پرداخت مبتنی بر پرداخت جامع یا «گلوبال» را مطرح کرده‌ایم که در دنیا نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد و مطالعات لازم برای اجرای آن متناسب با شرایط کشور انجام شده است. در چند نقطه از کشور نیز برای اجرای آزمایشی این نظام، تفاهم‌نامه‌های اولیه و برنامه اجرایی آماده شده است.

پیشگیری باید جای درمان را در اولویت بگیرد

وی با انتقاد از کم‌توجهی به پیشگیری گفت: باید از خود بپرسیم آیا مسیری که در نظام سلامت طی کرده‌ایم صحیح بوده است که اکنون با آمار بالایی از دیابت و پیش‌دیابت مواجه هستیم.

ناصحی ادامه داد: تأمین به‌موقع انسولین و داروهای مورد نیاز ضروری است، اما باید در کنار درمان، اصلاح سبک زندگی، ورزش و تغذیه سالم را نیز جدی بگیریم تا از افزایش بیماری‌ها و هزینه‌های درمان جلوگیری شود.

وی افزود: در بیمه سلامت نیز در کنار وزارت بهداشت تلاش می‌کنیم با استفاده از مشوق‌ها برای ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات، نقش پیشگیری را تقویت کنیم. پنج درصد اعتبار بودجه نیز در این مسیر قرار گرفته است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به توسعه خدمات بیمه‌ای گفت: در حوزه توانبخشی که پیش از این اساساً پوشش بیمه‌ای نداشت، گام‌هایی برداشته شده و در حوزه روان‌شناسی نیز اقدامات آغاز شده است، هرچند هنوز این پوشش‌ها به بلوغ کامل نرسیده و نیازمند منابع بیشتری هستیم.

ناصحی درباره پوشش دندانپزشکی نیز گفت: در این حوزه ضعف جدی وجود دارد و پیشنهادهایی برای افزایش پوشش بیمه‌ای در شورای عالی بیمه مطرح شده و همه نیز با اصل آن موافق هستند، اما در شرایط فعلی منابع لازم وجود ندارد و در اولویت فوری سازمان قرار نگرفته است.

وی با اشاره به اقدامات بیمه سلامت برای کاهش پرداخت از جیب بیماران گفت: در برخی خدمات گران‌قیمت، از جمله رادیوتراپی، تلاش کرده‌ایم با مراکزی که دستگاه‌های جدید دارند، به‌ویژه دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها، قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور نباشد هزینه را پرداخت کرده و سپس برای دریافت آن به بیمه مراجعه کند.

ناصحی افزود: در حوزه بیماری هموفیلی نیز داروهای مؤثر و ضروری را تحت پوشش قرار داده‌ایم و طی دو سال گذشته نتایج خوبی از این اقدام حاصل شده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به اهمیت پرونده الکترونیک سلامت گفت: پرونده الکترونیک یکی از اقدامات مهمی است که در سخت‌ترین شرایط و در مدت کوتاهی در کشور شکل گرفته و اکنون به مرحله بلوغ رسیده است.

وی افزود: امروز اطلاعات دقیق خدمات سرپایی و بستری در اختیار ماست و می‌توانیم از این داده‌ها برای شناسایی الگوهای مصرف، مدیریت منابع و کاهش هزینه‌های غیرضروری استفاده کنیم.

ناصحی گفت: بیمه سلامت نباید صرفاً یک پرداخت‌کننده هزینه باشد، بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات حرکت کند. هدف ما این است که منابع محدود حوزه سلامت به شکل صحیح هزینه شود و به جای افزایش هزینه‌های درمان، سهم بیشتری از منابع به پیشگیری و ارتقای سلامت مردم اختصاص یابد.

ادامه دارد...