۹۰ درصد پوشش بیمه‌ای خراسان جنوبی
به گزارش خبرنگار دفاع‌پرس از بیرجند، «علی اربابی» مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی، امروز در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت اظهار داشت: شعار سال «سلامت در مسیر زندگی» است و یکی از مهم‌ترین اقدامات این هفته برگزاری رویداد ملی نوآورانه و فناورانه بیمه سلامت با نام «های‌نکس ۲۰۲۶» در تهران با حضور مدیران حوزه بیمه سلامت سراسر کشور خواهد بود.
وی با اشاره به نامگذاری هفته بیمه سلامت به مناسبت تصویب قانون بیمه همگانی در دوم آبان سال ۱۳۷۳ گفت: این قانون حاصل نظر امام راحل و مقام معظم رهبری و بنیان‌گذاران نظام است؛ قانون عدالت اجتماعی و ایجاد فرصت برای تأمین منابع مورد نیاز آحاد مردم تا در مواجهه با بیماری، دغدغه مالی نداشته باشند. هرچند با این آرمان فاصله داریم، اما در طول ۳۲ سال اتفاقات بسیار خوبی رقم خورده است.
اربابی افزود: امروز دیگر کسی برای استفاده از مزایای بیمه نیازی به دفترچه ندارد و همه مردم طبق قانون بیمه هستند و می‌توانند از مزایای آن استفاده کنند. دهک‌های یک تا پنج به صورت رایگان بیمه می‌شوند و هزینه بیمه‌شان توسط دولت پرداخت می‌شود و دهک‌های دیگر از تخفیف‌ها بهره‌مند می‌شوند. این گام بزرگی بوده که در دو سال اخیر محقق شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به گام دوم عدالت اجتماعی تصریح کرد: بین افرادی که بیمه پردازی دارند و کسانی که ندارند، تفاوتی وجود ندارد و آنچه در بیمه سلامت به عنوان بیمه پایه برای آحاد ملت ایران ارائه می‌شود یکسان است. فقط ممکن است تفاوت اندکی در حوزه نظام ارجاع و پزشک خانواده وجود داشته باشد که با توجه به قوانین بالادستی باید برای آحاد ملت اتفاق بیفتد.
وی خاطرنشان کرد: ۶۴ شهر بزرگ کشور مشمول طرح پزشک خانواده شهری شدند و در استان خراسان جنوبی پایلوت اجرای این طرح در شهر بیرجند در حال اجرا است. رویکرد عمومی، استقرار نظام ارجاع برای آحاد ملت ایران است.
اربابی با بیان اینکه نظام پزشک خانواده حدود بیست سال است در روستا‌ها اجرا می‌شود، اظهار داشت: در روستا‌ها خدمات بهداشتی و مراقبت‌های دوره‌ای به طور فعال ارائه می‌شود و موضوعات مهمی مثل فشار خون و دیابت به صورت فعالانه در روستا‌ها پیگیری می‌شود که این امر به زندگی سالم‌تر و کاهش هزینه‌های درمانی آینده کمک می‌کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان در ادامه با اشاره به تکلیف استقرار نظام بیمه و تأمین قرارداد با پزشکان گفت: در خراسان جنوبی بیشترین درصد قرارداد نسبت به مراکز موجود در سطح کشور را داریم. ۹۶ تا ۹۷ درصد مراکز طرف قرارداد هستند؛ تمام بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و کلینیک‌ها با ما قرارداد دارند و تعداد اندکی از پزشکان هستند که قرارداد ندارند. وضعیت استان در این زمینه بهترین در کشور است.
وی با اشاره به نظارت بر مراکز طرف قرارداد افزود: در شش ماه اول سال ۴۶۰ بازدید حضوری از مراکز انجام شده و جدا از آن، بازدید‌های غیرحضوری نیز با توجه به فراهم شدن شرایط الکترونیک نسخه‌نویسی انجام می‌شود. بررسی نسخه‌ها، مراجعات، نوع و زمان مراجعات به صورت غیرحضوری قابل بررسی است و موارد غیرعرف شناسایی، تذکر داده شده و برخورد لازم انجام شده است.
اربابی با اشاره به الکترونیکی شدن خدمات گفت: کلیه خدمات بیمه‌ای مورد نیاز مردم در سامانه‌های الکترونیک ارائه می‌شود. سامانه جدید نسخه‌نویسی الکترونیک برای تمام مؤسسات اجباری شده و هم کیفیت نسخه‌نویسی و هم خدمات مورد نیاز پزشکان را تأمین می‌کند. نکته مهمی که قبلاً وجود نداشت، نظام ارجاع است که در نسخه‌نویسی الکترونیک کاملاً فراهم شده؛ اگر ارجاعی در روستا برابر سامانه‌های الکترونیک موجود در مراکز روستایی اتفاق بیفتد، روی سامانه نسخه‌نویسی جدید دیده می‌شود و دیگر نیاز به اجرای کاغذی نیست.
مدیرکل بیمه سلامت استان افزود: در گام بعدی، شرایط برای بهره‌مندی از تحلیل‌های جامع‌تر هوش مصنوعی فراهم می‌شود تا با تحلیل‌های برخط، نظارت‌های غیرحضوری بهتری داشته باشیم. سالانه دو میلیون نسخه سرپایی در استان تولید می‌شود که حجم دیتای بسیار بالایی است و هوش مصنوعی می‌تواند بسیاری از موارد غیرعرف را تشخیص دهد. یکی از علت‌های ایجاد رفتار غیرعرف در نسخه‌نویسی، خود بیمه‌شده است که سامانه‌های کشوری موارد سوءاستفاده را رصد می‌کنند.
وی در حوزه بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: سال گذشته تعداد بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج به ۱۳۸ بیماری افزایش پیدا کرد و ۶۸ بیماری مستقیماً پشت سامانه محاسبه می‌شود. برای بقیه موارد نیز فاکتور‌ها دریافت و بررسی می‌شود و پرداخت سهم بیماران صورت می‌گیرد. امیدواریم پروتکل‌های وزارت بهداشت زودتر ابلاغ شود تا برای تمام ۱۳۸ نوع بیماری، محاسبات پشت سامانه انجام شود.
اربابی افزود: در حوزه دارو‌های تک‌نسخه‌ای و الگو‌های تأیید، سعی کردیم با پزشکان تعامل داشته باشیم. روزانه بیش از ۳۰ تا ۳۵ مورد مراجعه به اداره کل برای تأیید داریم. چند روز پیش با بیمارستان ایران‌مهر توافق شد که برای دریافت دارو‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج در حوزه سرطان، نیازی به مراجعه به اداره کل نباشد و در همان بیمارستان پرونده تشکیل شود و دارو دریافت کنند که این امر باعث کاهش رفت‌وآمد و تسریع در دریافت دارو می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی در خصوص پرداختی‌ها اظهار داشت: در سال ۱۴۰۵ تا این لحظه بالغ بر ۷۰۰ میلیارد تومان به مؤسسات پرداخت شده که نزدیک به ۵۳۰ میلیارد تومان آن به دانشگاه علوم پزشکی است. در بودجه سال ۱۴۰۵ ردیف سازمان بیمه سلامت نیروهای مسلح حدود ۹۰ همت توسط نمایندگان محترم برای بدهی سال ۱۴۰۴ گذاشته شده که تاکنون محقق نشده است. هفته گذشته در تهران برای پیگیری این موضوع، مدیران قول دادند حدود ۶۰ درصد بدهی سال ۱۴۰۴ به زودی تسویه شود.
وی افزود: برای پرداخت سال ۱۴۰۵ تقریباً ۶۰ درصد هزینه‌های دانشگاه را برای شش ماه پایان شهریور پرداخت کردیم و برای مؤسسات سرپایی غیردولتی نیز ۱۸۰ میلیارد تومان پرداخت شد.
اربابی با اشاره به شناسایی بیماران خاص گفت: تاکنون در سال ۱۴۰۵ حدود ۶۰۰ بیمار خاص توسط اداره بیمه‌گری و درآمد تشکیل پرونده داده شده‌اند که هم رایگان بیمه می‌شوند و هم از خدمات رایگان بهره‌مند می‌شوند. در مجموع نزدیک به ۲۵ هزار و ۷۰۰ بیمار خاص نشان‌دار در استان داریم.
مدیرکل بیمه سلامت استان در خصوص صندوق‌های بیمه‌ای گفت: پنج صندوق کارمندی، اقشار، روستایی و ایرانیان داریم. صندوق روستاییان با پوشش رایگان حدود ۳۲۰ هزار نفر، ایرانیان ۵۴ هزار و ۸۰۰ نفر را پوشش می‌دهد. در گروه دهک‌های یک تا پنج، ۵۱ هزار نفر به صورت رایگان پوشش داده شده‌اند و مابقی دهک‌های شش تا ده بر اساس مصوبه هیئت وزیران از تخفیف ۴۰ تا ۷۰ درصد بهره‌مند شده‌اند و دهک ده صد درصد پرداختی دارد. در مجموع نزدیک به ۹۰ درصد پوشش بیمه‌ای در استان داشتیم.
وی در پایان گفت: در ارزیابی‌های ستاد سازمان، صددرصد موفق بودیم و هر آنچه تهران ابلاغ کرده، برنامه‌ها و ریز فعالیت‌ها در استان به طور کامل اجرا شده است. از سال ۹۳ تا ۱۴۰۳ در جشنواره شهید رجایی، رتبه استان یا اول، دوم یا سوم بوده است.
انتهای پیام/
